Evidens- eller kunskapsbaserad vård – vad är det?

En term som ofta dyker upp idag är evidens. Det måste finnas evidens för att göra si eller så eller den här metoden är evidensbaserad och bör därför införas. Det är glädjande att begreppet fått fäste, men det är också viktigt att bevaka att begreppet inte urholkas så det förlorar sitt värde.

SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, har till uppgift att utvärdera nya och etablerade medicinska metoder ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt och etiskt perspektiv. Ordet medicinsk används i dess bredaste betydelse och innefattar allt från högteknologiska metoder till omvårdnad. Med metoder menas allt från en enstaka åtgärd till vårdprogram och organisation. SBU:s utvärderingar ligger sedan till grund för att ta fram riktlinjer. Förändringar i kunskapsläget kan leda till nya slutsatser i utvärderingarna och förändrade riktlinjer.

Det finns ett särskilt tillvägagångssätt som SBU använder för att göra utvärderingar som ligger till grund för evidens- eller kunskapsbaserad vård. Det kallas Health Technology Assessment, HTA, på engelska. Utgångspunkten för en utvärdering enligt HTA är alltid en frågeställning som är relevant och betydelsefull för patienten eller brukaren, som till exempel påverkan på liv eller livskvalitet. Tillvägagångssättet går ut på att utifrån en sådan frågeställning granska den vetenskapliga litteraturen på ett systematiskt sätt och värdera studiernas kvalitet och eventuella bevisvärde för frågeställningen. Studiernas kvalitet påverkar bevisvärdet, som är ett annat ord för evidens.

Det här kan tyckas enkelt men processen är både arbets- och tidskrävande. För det första gäller det att vara överens om vilka resultat och mått som är relevanta för patienten. Surrogatmått, som till exempel ett värde i något blodprov eller patientens blodtryck, har ju ingen direkt betydelse för patienten. Däremot är mått på olika aspekter av livskvalitet, absoluta behov av medicinska åtgärder eller överlevnad sådana mått. För barn med ADHD eller autism är relevanta utfallsmått till exempel hur det går i skolan eller tillfredsställelse med livet hos föräldrar och barn.

Men det förstår var och en att sådana mått påverkas av en rad faktorer som inte har med själva åtgärden att göra. Det betyder att studier av en eventuell inverkan av en åtgärd alltid måste innehålla någon typ av kontroll. En studies kvalitet, och därmed bevisvärde, hänger bland annat ihop med hur effektivt man har kontrollerat för sådana faktorer.

För det andra innebär en systematisk granskning av den vetenskapliga litteraturen att ALL relevant litteratur beaktas. Inte bara ett axplock av studier som kan styrka den ena eller andra ståndpunkten. Studierna bedöms först efter sin vetenskapliga kvalitet och bara studier som kan sägas ha ett tillräckligt högt bevisvärde kommer i fråga för sammanställning. Tyvärr görs det alltför många studier som i slutändan saknar bevisvärde. Att de har för lågt bevisvärde kan bero på att de har för få deltagare, för kort uppföljning, för stort bortfall (deltagare som hoppar av), inte använder mått som är relevanta för patienten, etc. Sådan forskning är inte bara ett slöseri med forskningsresurser, utan de utsätter också patienter och anhöriga för om inte risker så åtminstone omak.

För det tredje har det stor betydelse att utvärderingarna görs på ett objektivt och transparent sätt. Det betyder att de experter som medverkar måste kunna göra sig fria från eventuella förutfattade meningar och inte ha egna intressen som binder dem till en förutfattad slutsats.

Det finns HTA-organisationer (Health Technology Assessment) i många länder och de arbetar på ett likartat sätt. Resultaten från ett land är dock sällan direkt överförbara till exempelvis ett vårdprogram i ett annat land även om de vetenskapliga slutsatserna inte förändras. Skillnader i etiska överväganden, samhällstrukturer, ekonomi, och samhällsstöd kan göra att man behöver fokusera på olika saker i olika länder. Men om den vetenskapliga sammanställningen är gjord enligt gemensamt överenskomna riktlinjer behöver just det arbetet inte göras om.

Det är i sammanhanget viktigt att påpeka att SBU:s utvärderingar bara är basen utifrån vilken patient och vårdgivare kan diskutera och komma fram till rätt beslut i det enskilda fallet.

Det är glädjande att efterfrågan på den typ av utvärderingar som SBU gör ökar. Samtidigt gör de ökade förväntningarna det svårare men ännu viktigare för oss att prioritera rätt områden. Men det är ett stort steg att det finns en allmän insikt om att en övergång från ”eminens- eller åsiktsbaserad” vård till ”evidens- eller kunskapsbaserad vård” leder till bättre resultat för dem som omfattas av vården och ett bättre resursutnyttjande.

Nina Rehnqvist, januari 2006
Nina Rehnqvist är professor och direktör vid Statens beredning för medicinsk utvärdering

Här besvarar vi inga frågor, men skriv gärna en kommentar på vad vi behöver förbättra.