Psykologiska och pedagogiska insatser

Problemskapande beteenden kan handla om att allvarligt skada sig själv, att vara våldsam mot andra eller att göra eller säga så hotfulla saker så att andra människor blir skrämda. För att hitta en lösning på problemen används oftast både psykologiska och pedagogiska insatser.

Det är i detta sammanhang svårt att dra gränsen mellan psykologi och pedagogik, men det handlar i grunden om hur personen med en diagnos inom autismspektrumet blir förstådd och bemött av andra människor.

I rapporten ”Vad finns det för vetenskapligt stöd för val av insatser vid austismpektrumtillstånd (AST) hos vuxna?” som Föreningen Sveriges habiliteringschefer har tagit fram, står följande:

"Utifrån den forskning som föreligger är det rekommenderade sättet att handskas med problembeteenden hos personer med autism att, så långt det går, på olika sätt förebygga att
sådana utvecklas."

Ett förebyggande och aktivt förhållningssätt bör därför intas i förhållande till problembeteenden. För att förhindra att problembeteenden hos barn, ungdomar och vuxna
uppstår krävs:

  • Ett effektivt sätt att kommunicera
  • En hög grad av aktivering
  • Tillgång till omtyckta aktiviteter och belöningar
  • Ett konsekvent och förutsägbart system av vardaglig struktur

Om problembeteenden trots detta uppstår bör en funktionell eller tillämpad beteendeanalys
genomföras."

Den här artikeln utgår från dessa rekommendationer.

Kommunikation

Alla, såväl forskare som praktiker, verkar vara överens om att det finns starka samband mellan kommunikationsproblem och problemskapande beteenden. Beteendena kan alltså ofta bero på att något inte är som det ska, men personen har inget annat sätt att göra sig av med sin frustration än att till exempel slå sitt huvud mot en vägg. Personen kanske inte medvetet kommunicerar att något är fel, men beteendet fungerar som en kommunikation till omgivningen.

Att förbättra personens kommunikationsförmåga kan vara ett bra sätt att minska de problemskapande beteendena. Det bästa är att utveckla kommunikationen under barndomsåren. Det krävs mycket arbete för att en vuxen person ska utveckla en funktionell kommunikation som han eller hon inte utvecklat som barn.

Alternativa och kompletterande sätt att kommunicera (AKK) kan ofta vara aktuellt. Personer med autism som saknar talat språk, har tidigare ofta undervisats i teckenkommunikation, så kallat tecken till stöd. För en del har detta varit framgångsrikt, även om teckenkunskaperna i personalgruppen tyvärr minskat över tid. På senare år har olika kommunikationsformer med bilder blivit vanligare.

Ett exempel är The Picture Exchange Communication System (PECS) som är framtaget för barn som inte har ett funktionellt eller socialt acceptabelt språk. Kommunikationsträningen är uppdelad i sex faser och syftar till att barnet lär sig att kommunicera specifika budskap genom att räcka över bilder. Forskning visar att detta är användbart för barn med autism och det finns även visst stöd för att vuxna med grav intellektuell funktionsnedsättning kan lära sig att kommunicera med PECS. Erfarenheten är att det är lätt att lära vuxna att räcka fram en bild för att få ett föremål i utbyte. Men när man kommer till de senare faserna i träningen blir det för svårt och personalen kan lätt tröttna på träningen.

Att på ett mer genomgripande sätt utveckla en vuxen persons kommunikation är krävande och därför måste omgivningen framför allt fundera över hur de själva kommunicerar. Det gäller att anpassa både talet och beteendet. Man bör bland annat vara mycket konkret, tala om en sak i taget, tala om här och nu, undvika ovidkommande konversation och inte tala ”över huvudet” på personen.

Aktiviteter

En person som har problemskapande beteenden riskerar att utestängas från många av vardagslivets vanliga aktiviteter. Detta gör att personen ofta får tillbringa mycket tid i hemmet och när man är ute blir det oftast bara enkla promenader. Eftersom många personer med autism behöver en tydlig struktur och förutsägbara rutiner och reagerar mot förändringar är det lätt att tro att de inte har något behov av förändringar. Men en alltför enahanda tillvaro kan dock upplevas som tråkig även för den med autismdiagnos och reaktionen kan bli just problemskapande beteenden.

Ofta sitter unga människor med en autismdiagnos inomhus hela dagarna, sysselsatta med någon enkel uppgift korta stunder under dagen. Det skulle istället kunna vara värt att pröva mer fysiskt ansträngande sysselsättning utomhus, där det finns en variation inbyggd. Ett sätt att få veta vilka aktiviteter en person tycker om, och har möjlighet att utföra, är att göra en bedömning med TTAP (TEACCH Transition Assessment Profile), som är en reviderad version av AAPEP som funnits sedan 1990-talet.

Struktur

Struktur kan byggas genom att det finns återkommande rutiner både för personen själv och för personer i omgivningen. För många personer med autism är det bra att allt sker i samma ordning och på samma sätt hela tiden. Det har en lugnande inverkan. Det kräver att personalen skriver ner sitt arbete i detalj så att alla kan göra på samma sätt. Sedan måste alla följa de rutiner man bestämt. Om någon i personalgruppen bryter de överenskomna rutinerna, till och med bara en gång, kan detta orsaka och befästa ett problemskapande beteende.

Ett annat sätt att skapa struktur är att se till att tillvaron är mycket tydlig och anpassad för personen. Det gör man genom att göra den fysiska miljön tydligt strukturerad med allt på sin plats, bilder som visar vad som finns i skåp och så vidare. Tiden kan tydliggöras med olika typer av scheman som visar när saker ska ske. En arbetsordning visar vad som ska göras, hur mycket av ett arbete som ska utföras och vad som kommer sedan. Visuella instruktioner kan visa på vilket sätt något ska utföras. Andra tydliga signaler kan ge stöd, till exempel antal underlägg på matbordet som visar för hur många det ska dukas. Annat måste anpassas efter personens förmågor. Ett enkelt exempel är att en person som inte kan knyta skosnören i stället har skor med kardborreband, för att själva kunna sätta på sig skorna.

Beteendeanalys

Om ett problemskapande beteende finns kvar även efter att man utvecklat kommunikationen, har hittat aktiviteter och belöningar som personen tycker om, har fungerande rutiner och en strukturerad miljö, så rekommenderar Sveriges habiliteringschefers förening att man gör en beteendeanalys, kallas även för funktionell analys. Man börjar då med en kartläggning eftersom det är avgörande att förstå varför ett visst problemskapande beteende förekommer.

För att det ska bli möjligt, kan personalen börja med att under en period iaktta och registrera själva beteendet och det som händer före och efter. Man skriver ner i detalj vad som hände före, vem som fanns med, vad de sa, i vilket rum man var med mera. Man beskriver också själva beteendet, vad som hände efteråt, hur personalen reagerade och vilka konsekvenserna blev för personen. Ett annat sätt att ta reda på det här är att intervjua någon som känner personen väl. Genom att sedan analysera resultatet kan man se mönster och hitta en möjlig förklaring till varför beteendet förekommer.

Analysen bygger på inlärningsteoretiska principer från vetenskapen tillämpad beteendeanalys (TBA). Man vill bland annat hjälpa personen att utveckla nya beteenden som kan ersätta de beteenden som skapar problem. TBA innebär att man förändrar det som sker före eller efter ett problemskapande beteende. För detta finns olika tekniker. För mer information om TBA, läs mer under rubriken Metoder och strategier ovan.

Positiv förstärkning

Belöningar bör enligt rapporten som citeras ovan ingå när man förebygger problemskapande beteenden. I stället för ordet belöning föredrar man inom TBA att tala om positiv förstärkning. Det är en TBA-teknik där man, istället för att fokusera på det problemskapande beteendet, kan uppmuntra ett mer användbart beteende. Det kan ske genom verbalt beröm, att få något gott att äta, att få en extra stund med sin favoritpersonal eller att få ägna sig åt sin favoritsysselsättning. Om man använder positiv förstärkning på de beteenden man vill att personen ska utföra, är risken liten att det är något som går snett. Vare sig man talar om belöning eller positiv förstärkning är en mycket viktig aspekt att det kommer i direkt anslutning till det beteenden man vill förstärka. Annars är risken stor att personen inte uppfattar att det finns en koppling.

Tekniker som innebär risker

”Utsläckning” innebär att ett problemskapande beteende ignoreras eller att man på något sätt tar bort effekten av ett beteende. Även om vi inte i dagligt tal använder uttrycket, så praktiserar vi det ofta. Det kan fungera i normal barnuppfostran, till exempel kan en förälder negligera ett barn som tjatar om glass när man passerar glasskiosken. Men när det gäller svåra problemskapande beteenden innebär det stora risker. Om en person till exempel slår sig själv i huvudet för att få uppmärksamhet, kan hon eller han öka sina ansträngningar om personalen negligerar utbrottet. Det är då lätt att någon kommer fram för att trösta (för vem står ut med att se någon slå sig i huvudet) vilket riskerar att personens beteende att slå sig i huvudet ökar i stället för att, som det var tänkt, minska. Att släcka ut beteenden genom ignorering bör därför undvikas.

En annan TBA-teknik som bör undvikas är time-out, eller som det egentligen heter ”time-out från positiv förstärkning”. Detta är återigen en teknik som ibland används i vanlig barnuppfostran, men vid svåra problemskapande beteenden kan det lätt gå fel. Om time-outen består i att en vuxen person ska föras från rummet där man är och i stället gå till ett annat rum och vistas där i ensamhet, så är det till exempel inte säkert att personen går med på det, och vad gör man då? Eller om personen går till det anvisade rummet men börjar slå sönder inredningen, vad gör man då? Listan på svårigheter med denna teknik kan göras lång.